샤플 이용료 80% 지원 받기
산재가 발생하면 인사담당자는 사고 사실을 확인하는 것부터 산재 신청과 처리 과정까지 챙겨야 할 일이 많은데요. 이때 산재요양급여에 대해 미리 알아두면 실제 사고가 발생했을 때 훨씬 수월하게 대응할 수 있습니다.
이번 글에서는 산재요양급여의 신청 방법부터 처리 과정, 사업주가 알아둘 사항까지 하나씩 살펴보겠습니다.
산재요양급여는 업무상 재해로 부상이나 질병을 입은 근로자가 치료에 필요한 비용을 지원받는 급여입니다.
산재보험 의료기관에서 치료를 받으면, 요양급여로 인정되는 진료비를 근로복지공단이 의료기관에 직접 지급하기 때문에 근로자가 치료비 전액을 먼저 부담하고 나중에 돌려받는 방식과는 차이가 있습니다.
산재보험 적용 대상인 사업장에서 업무상 사유로 부상이나 질병을 입은 근로자가 대상입니다. 정규직, 계약직, 일용직 등 고용 형태와 관계없이 산재보험 적용 대상에 해당한다면 보호받을 수 있습니다.
특수형태근로종사자나 플랫폼 종사자도 산재보험 적용 대상에 포함될 수 있으므로, 해당 근로자의 적용 여부는 별도로 확인해야 합니다.
▸ 특수형태근로종사자 종류와 4대보험, 교육 적용 범위 알아보기 >
진찰·검사, 약제·치료재료, 처치·수술, 재활치료, 입원, 간호·간병, 이송 등 업무상 재해의 치료에 필요한 항목이 요양급여 대상에 포함됩니다.
다만 업무상 재해와 관련이 없는 치료나 미용·성형 목적의 시술 등은 요양급여로 인정되지 않을 수 있습니다.
▪︎ 업무상 부상 또는 질병에 해당하는 경우
먼저 업무와 관련해 발생한 부상이나 질병이어야 합니다. 업무 중 발생한 사고뿐만 아니라, 업무와 질병 사이에 상당한 인과관계가 인정되는 경우에도 산재로 인정될 수 있습니다. 출퇴근 중 발생한 사고도 법에서 정한 요건을 충족하면 업무상 재해에 해당할 수 있으니 유의하시기 바랍니다.
▸ 출퇴근 교통사고 산재 처리, 가능할까요? 바로 알아보기 >
▪︎ 4일 이상의 요양이 필요한 경우
3일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 부상이나 질병에는 요양급여가 지급되지 않습니다. 따라서 4일 이상의 요양이 필요한 업무상 재해라면 요양급여 대상이 될 수 있습니다. 신청할 때는 치료가 필요한 상태임을 확인할 수 있도록 의학적 소견이 담긴 서류를 함께 제출합니다.
▪︎ 산재보험 의료기관에서 요양하는 경우
요양급여는 원칙적으로 산재보험 의료기관에서 치료를 받을 때 적용됩니다. 이 경우 요양급여로 인정되는 진료비를 근로복지공단이 의료기관에 직접 지급합니다.
부득이한 사유로 요양급여를 대신해 비용을 지급하는 경우에는 요양비로 처리할 수 있습니다.
먼저 요양급여신청서를 작성합니다.
신청서에는 재해가 발생한 일시·장소, 사고 경위, 부상 부위 등을 구체적으로 작성해야 하는데요. 이때 사고 당시 상황을 정확하게 적어두는 것이 중요합니다.
양식은 근로복지공단 홈페이지에서 서식을 내려받거나 가까운 공단 지사에서도 받을 수 있습니다.
신청할 때는 치료가 필요한 상태임을 확인할 수 있는 의학적 소견을 함께 제출합니다. 실무에서는 요양급여신청 소견서를 주로 활용하며, 경우에 따라 진단서나 소견서 등으로 대신할 수 있습니다.
사고 경위를 확인할 수 있는 자료가 있다면 함께 준비하는 것도 좋습니다. 예를 들어 목격자 진술이나 사고 당시 상황을 확인할 수 있는 자료 등이 있습니다.
작성한 신청서는 근로복지공단에 제출합니다. 직접 방문하거나 우편·팩스 등으로 제출할 수 있고, 근로자의 동의를 받아 산재보험 의료기관에서 신청을 대행할 수도 있습니다.
산재보험 의료기관에서 신청을 대행하는 경우도 있으므로, 치료를 시작할 때 산재 신청이 필요한 상황이라는 점을 의료기관에 먼저 알리는 것이 좋습니다.
산재요양급여는 사업주의 확인이나 동의가 없어도 근로자가 직접 신청할 수 있습니다.
근로자가 사업주 확인 없이 신청하면 근로복지공단이 사업주에게 신청 사실을 알리고 관련 의견을 확인하는데요. 사업주는 이 과정에서 재해 발생 경위나 근무 여부 등 사실관계에 대한 의견을 제출할 수 있습니다. 즉, 사업주가 신청서에 직접 확인·날인을 하지 않았더라도 공단을 통해 재해 사실을 확인할 기회가 주어진다고 할 수 있습니다.
공단의 의견 요청을 받았다면 재해가 언제, 어디서, 어떻게 발생했는지와 당시 근무 여부 등을 확인해 의견을 제출하면 됩니다. 사업주의 의견은 산재 인정 여부를 판단할 때 참고 자료로 활용되지만, 최종적인 업무상 재해 인정 여부는 근로복지공단이 결정한다는 점을 기억하시기 바랍니다.
▪︎ 근로복지공단에서 업무상 재해 여부를 확인해요.
신청서가 접수되면 근로복지공단이 재해가 업무상 재해에 해당하는지, 치료가 필요한 상태인지 등을 확인합니다.
필요한 경우 재해 경위를 조사하거나 주치의의 의학적 소견, 현장 상황 등을 확인할 수 있습니다. 업무상 질병처럼 별도의 심의가 필요한 경우에는 관련 위원회의 심의를 거치기도 합니다.
▪︎ 요양급여 지급 여부를 결정해요.
공단은 원칙적으로 신청받은 날부터 7일 이내에 요양급여 지급 여부를 결정하고 신청인과 보험가입자에게 알립니다. 다만 조사나 위원회 심의, 진찰, 서류 보완 등에 필요한 기간은 처리기간에서 제외될 수 있어 실제 결정까지 더 오래 걸릴 수 있습니다.
요양급여로 인정된 치료비는 근로복지공단이 의료기관에 직접 지급합니다. 요양급여가 인정되지 않은 경우에는 법에서 정한 절차에 따라 불복할 수 있습니다.
▪︎ 치료가 더 필요하면 요양기간을 연장할 수 있어요.
치료가 계속 필요한 경우에는 근로자가 직접 요양기간 연장을 신청하는 것이 아니라, 산재보험 의료기관이 진료계획서를 공단에 제출해 요양기간 연장을 진행합니다.
따라서 치료가 더 필요하다면 담당 주치의와 미리 상의해 진료계획 제출 여부를 확인하는 것이 좋습니다. 치료가 끝난 뒤에도 기존 산재와 관련된 부상이나 질병이 다시 발생하거나 악화돼 추가 치료가 필요하다면 재요양을 신청할 수 있습니다.
산재보험 급여를 청구할 수 있는 권리에는 소멸시효 3년이 적용됩니다. 요양급여는 요양에 필요한 비용이 구체적으로 확정된 날의 다음 날부터 시효가 진행됩니다.
따라서 산재가 발생했다면 신청을 미루지 않고 가능한 한 빨리 절차를 진행하는 것이 좋습니다.
둘 다 산재로 발생한 치료 관련 비용을 보전하기 위한 제도지만, 지급 방식이 다릅니다.
요양급여는 산재보험 의료기관에서 치료받을 때 공단이 의료기관에 직접 비용을 지급합니다. 반면 요양비는 부득이한 사유로 요양급여를 대신해 비용을 지급하는 경우로, 근로자가 비용을 먼저 부담한 뒤 공단에 청구하는 방식입니다.
요양급여가 치료에 필요한 비용을 지원하는 급여라면, 휴업급여는 치료 때문에 일을 하지 못한 기간의 소득을 보전하는 급여입니다.
두 급여는 목적이 다르기 때문에, 각각의 지급 요건을 충족한다면 요양급여와 휴업급여를 함께 받을 수 있습니다.
▸ 산재 휴업급여 조건, 지급액 계산, 신청·지급일 알아보기 >
위 3가지 사항을 표로 정리하면 다음과 같습니다.
A. 사업주의 확인이나 동의가 없어도 근로자는 요양급여를 직접 신청할 수 있습니다.
사업주가 신청서 확인을 거부하더라도 신청 자체가 막히지는 않습니다.
A. 사업주 확인 없이 신청했다는 이유만으로 별도의 불이익이 발생하는 것은 아닙니다.
다만 건설업·벌목업을 제외한 사업으로 상시근로자 30명 이상 등 일정 요건을 충족하면 개별실적요율이 적용될 수 있으며, 산재보험료가 재해 발생 실적에 따라 달라질 수 있습니다.
또한 근로자가 산재를 신청했다는 이유로 해고나 그 밖의 불이익한 처우를 하는 것은 금지되니, 주의하시기 바랍니다.
A. 네. 가능합니다.
요양급여는 치료에 필요한 비용을 지원하고, 휴업급여는 요양으로 일을 하지 못한 기간의 소득을 보전하는 급여입니다.
각각의 지급 요건을 충족하면 함께 받을 수 있으며, 휴업급여는 원칙적으로 평균임금의 70%를 지급합니다.
A. 아니요. 산재요양급여로 인정되는 치료에 필요한 비용만 지원받을 수 있습니다.
업무상 재해와 관련이 없는 치료나 미용·성형 목적의 시술 등은 요양급여 대상에서 제외될 수 있습니다.
A. 산재 승인 전에 건강보험을 적용해 치료받은 경우에도, 산재 승인 후 요양급여에 해당하는 본인부담금은 공단에 청구할 수 있습니다.
다만 모든 치료비가 자동으로 인정되는 것은 아니므로, 산재 신청과 치료비 정산 절차를 가능한 한 빨리 진행하는 것이 좋습니다.
산재가 발생했을 때 필요한 사실관계를 빠르게 확인하려면, 평소부터 현장 상황을 기록해두는 것이 중요합니다.
샤플(Shopl)의 보고서 기능으로 재해 발생 일시·장소와 사고 경위, 사진 등 필요한 항목을 회사 양식에 맞춰 기록하고 한곳에서 관리할 수 있습니다. 필요한 기록은 나중에 다운로드해 재해 발생 후 사실관계를 확인하는 과정에서 필요한 근무·출퇴근 기록을 쉽게 찾아볼 수 있습니다.
샤플(Shopl)과 함께 평소 현장 기록부터 체계적으로 관리해 보세요.
